ОМС в России: Право отказать пациенту в помощи

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «ОМС в России: Право отказать пациенту в помощи». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

В Свердловской области порядок рассмотрения обращений застрахованных граждан установлен Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, утвержденным приказом ТФОМС Свердловской области от 31.07.2015 №277.

Как рассматриваются страховой медицинской организацией обращения граждан?

Порядок рассмотрения обращений граждан осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

При индивидуальной устной консультации, в т.ч. по телефону «горячей линии», специалист страховой медицинской организации, осуществляющий консультацию, дает ответ при обращении гражданина в процессе беседы. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то он предлагает гражданину обратиться в письменной форме.

При работе с обращениями граждан на официальных сайтах в сети «Интернет» ответ дается ответственным специалистом по существу вопроса в течение 30 дней, при работе с электронными обращениями в режиме «вопрос-ответ» — в режиме реального времени. Если вопрос гражданина не позволяет специалисту дать полный и объективный ответ или требует дополнительных мероприятий, то гражданину предлагается обратиться в письменной форме.

Общий срок рассмотрения письменных обращений граждан — тридцать дней со дня регистрации письменного обращения. В случае проведения соответствующих проверок, экспертизы качества медицинской помощи, дополнительного истребования материалов, необходимых для принятия решений (экспертных заключений), а также принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть продлены на 30 дней. При этом в течение месяца с момента регистрации обращения заявителю письменно сообщается о продлении срока рассмотрения обращения и о принятых мерах.

Принципы лечения по полису ОМС в другом регионе

Перемещение по стране и смена места жительства не влияет на гражданское право получения квалифицированной помощи в лечебном учреждении, которое участвует в программе обязательного страхования населения. Поэтому, на вопрос о том, действует ли полис ОМС в другом регионе или городе, есть однозначный ответ – да.

Закон гарантирует гражданам бесплатное лечение по всей территории Российской Федерации при предъявлении именного документа, подтверждающего факт страховки, а на оказание экстренной помощи человек вправе рассчитывать даже при отсутствии документов.

Если возникла потребность получить лечение в случае временного нахождения в другом городе (во время командировки, отдыха), достаточно обратиться в государственное лечебное учреждение и предъявить полис ОМС. Его наличие уже обязывает врачей лечить застрахованное лицо бесплатно. Ограничения действуют только в отношении спектра услуг. В другом регионе перечень медицинских услуг, оказываемых по полису ОМС, соответствует базовой программе страхования.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

Полис ОМС у пациента имеется, но в силу обстоятельств не может быть предъявлен сотруднику службы СМПв момент обращения. Например, пациенту стало плохо на улице, во время нахождения в гостях, в командировке, на работе, в школе, в общественном заведении и т.п.

В этом случае врач (фельдшер) СМП по результатам осмотра пациента принимает одно из следующих решений:

• если состояние пациента в ближайшее время может ухудшиться и ему необходимо лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение (то есть если не исключается, что ухудшение состояния может угрожать жизни пациента), то медицинскую помощь оказывают в экстренной форме. При этом пациента госпитализируют в стационар;
• если состояние пациента стабильное и риск ухудшения здоровья или развития состояний, создающих угрозу жизни пациента, в течение ближайших нескольких часов минимальный, можно не госпитализировать пациента. Врач передает информацию о принятом вызове в поликлинику по месту жительства (по месту прикрепления) пациента вместе с соответствующей медицинской документацией, чтобы пациента посетил участковый терапевт (участковый педиатр).

Пациенту в любом случае потребуется предъявить врачу полис ОМС. Участковый терапевт (участковый педиатр) при посещении пациента на дому вновь проводит осмотр, оценивает тяжесть состояния и принимает решение о виде, форме и условиях оказания медицинской помощи.

Примечание. Отказ в госпитализации в описанных случаях не является отказом в предоставлении гражданину медицинской помощи. Факт осмотра пациента сотрудником СМП, оценки тяжести его состояния и установления предварительного или окончательного диагноза требует специальных медицинских знаний, квалификации и является оказанной медицинской услугой.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.

Статьи, регламентирующие нарушения со стороны медицинской организации о неоказании помощи

Неоказание помощи пациенту, который предоставил бланк полиса ОМС, преследуется по закону и регламентируется уголовным кодексом РФ. В таком случае, действия врача могут быть квалифицированы согласно ст. 124 УК РФ – Оставление в опасности или ст. 125 УК РФ – Неоказание помощи, повлекшее за собой вред здоровью или смерть. Иногда, действия можно квалифицировать, как халатность или неисполнение должностных обязанностей, согласно статье 293 УК РФ.

Привлечь к ответственности врачей, отказавшихся оказывать медицинскую помощь, можно по статье 1068 гражданского кодекса РФ. Она предусматривает наказание за ухудшение состояния здоровья пациента по причине отказа в помощи. Если дело доходит до суда, то закон, как правило, на стороне потерпевшего пациента.

Скорая и неотложная медицинская помощь в вопросах и ответах

Немногие знают, чем отличается скорая медицинская помощь от неотложной. «Разве это не одно и то же?» — спросит большинство россиян. Нет, это две разные службы. Несколько лет назад они были разделены. Давайте разберемся, в чем разница между скорой помощью и неотложной.

Скорая и неотложная медицинская помощь, чем различаются эти понятия?

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При этом помощь оказывается в экстренной или неотложной форме.

• Поводами для вызова неотложки являются:
• — внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• — внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
• — констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).
• Оказание неотложной медицинской помощи может осуществляться как в амбулаторных условиях (в поликлиниках) или на дому при вызове медицинского работника.

В целях оказания гражданам неотложной первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре поликлиник работают подразделения медицинской помощи – кабинеты неотложной помощи. Они есть во всех территориальных поликлиниках.

1. Какие поводы существуют для вызова пациентом скорой медицинской помощи?
2. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
3. Поводы для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме представлены выше.
4. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:
5. а) нарушения сознания;
6. б) нарушения дыхания;
7. в) нарушения системы кровообращения;
8. г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
9. д) болевой синдром;
10. е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
11. ж) термические и химические ожоги;
12. з) кровотечения любой этиологии;
13. и) роды, угроза прерывания беременности.
14. Кто определяет в скорой или неотложной медицинской помощи нуждается пациент?
15. Вызовы скорой и неотложной медицинской помощи принимает фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам — это специально обученный средний медицинский работник.
16. Прием вызова осуществляется по специальному алгоритму — это целый ряд специально разработанных вопросов для того, чтобы определить, является ли данный конкретный вызов экстренным или неотложным.
17. В зависимости от повода к вызову и результата опроса диспетчера на вызов направляется бригада скорой медицинской помощи или неотложной медицинской помощи поликлиники.
18. Телефоны в Астрахани для вызова скорой и неотложной медицинской помощи
19. Прием вызовов для обслуживания бригадами скорой медицинской помощи осуществляется по телефонам: «03», «103» и «112» с городского телефона или любого сотового оператора круглосуточно.
20. Чем отличается приезд бригады неотложной медицинской помощи от визита врача из участковой поликлиники?
21. Бригады неотложной медицинской помощи поликлиник обслуживают вызовы только на территории своей поликлиники по графику с 10-00 до 22-00 ежедневно без выходных.
22. Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.
23. Бригады неотложной медицинской помощи оснащены санитарным автотранспортом и укладками для оказания неотложной медицинской помощи.
24. В случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи, ухудшении состояния больного и возникновении угрожающих жизни состояний медицинские работники принимают меры к их устранению с использованием стационарной или переносной укладки экстренной медицинской помощи и организуют вызов бригады скорой медицинской помощи либо транспортировку больного в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, в сопровождении медицинского работника.
25. Врачи амбулаторно-поликлинических учреждений, обслуживающие вызовы врача на дом, укладок для оказания неотложной медицинский помощи не имеют и санитарным автотранспортом могут быть не оснащены.
26. Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
27. Разгрузило ли введение неотложной медицинской помощи работу бригад скорой медицинской помощи?
28. Организация пунктов неотложной помощи при поликлиниках позволила уменьшить нагрузку на бригады скорой медицинской помощи и освободить бригады для пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи.

«В здравоохранении долгое время складывалась ситуация, когда «скорая помощь» в ряде случаев вынуждена была подменять поликлинику, то есть обслуживать вызовы, где состояние здоровья не угрожает жизни больного, а в это время, к примеру, в ожидании приезда врачей нуждался человек с кровотечением.

Чтобы исключить подобные случаи и улучшить доступность скорой медицинской помощи, в поликлиниках создана служба неотложной медицинской помощи, — говорит первый заместитель министра здравоохранения Астраханской области Светлана Смирнова.

— Служба неотложной медицинской помощи обеспечивает выезд медработников на дом к пациенту и оказание медицинской помощи в течение 2-х часов при состояниях, когда человек в течение дня не может ожидать приезда специалиста по вызову врача на дом».

Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС

1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
   • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
   • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Как получить направление на операцию по ОМС

Достаточно следовать простой инструкции:

1. Сдача необходимых анализов. Направления, относящиеся к плановой госпитализации выдаются поликлиникой, где больной имеет прикрепление. Для получения нужно осуществить запись на прием терапевта или иного врача. Специалист выдаст соответствующее направление.
2. Получение направления. После сдачи всего спектра анализов и прохождения обследования, специалист выписывает соответствующий документ для прохождения плановой госпитализации. Выбор учреждения проходит обоюдно.
3. Запись в очередь. Имея на руках направление на ПГ, больной должен обратиться в выбранное учреждение, где он будет внесен в лист ожидания необходимой операции.
4. Дождаться своей очереди. После этого, пациента переведут на стационар. Это происходит в течение тридцати дней с момента обращения.

Почему могут отказать в лечении и что при этом делать

Нередки случаи, когда пациент получает отказ в проведении бесплатного хирургического вмешательства. При таком развитии событий гражданин имеет право получения обоснованного отказа в письменном виде и проведение ознакомления с установленным порядком. В данной ситуации обратившийся выступает защитником личных гражданских прав. При неправомерности отказа ему доступно обращение:

• к страховой организации;
• к главному врачу;
• в районный/городской центр управления здравоохранением;
• территориальный/федеральный орган управления ОМС;
• в суд.

Для получения обоснованного решения необходимо составить заявление, которое четко и подробно, в деловой форме отразит проблему. Помимо этого указать следующие сведения:

• Ф.И.О., исполняемую должность гражданина, к которому направляется документ;
• Ф.И.О., местонахождение гражданина, чьи права ущемлены;
• реквизиты полиса ОМС;
• сведения о больнице, в которой произошел инцидент с нарушением прав;
• срок, на протяжении которого происходило выполнение лечебных мероприятий над пострадавшим гражданином;
• описание события, которое привело к необоснованному расходу финансов и их сумма.

Подавая жалобу, необходимо приложить доказательство, являющееся подтверждением правоты заявившего. Таковым может являться выписка из медицинской карты или квитанция об оплате услуг.

Взгляд с разных точек зрения

Если врачи получат право отказывать пациентам в медицинской помощи, в государстве значительно ухудшится ситуация в области здравоохранения. Граждане попросту не будут получать того, что предписано им Конституцией. Если у них не будет такого права, пациенты будут вести себя как угодно, не ограничиваясь в действиях волей законодателя. Согласно Конституции Россия является, в том числе и социальным государством и здоровье с точки зрения законодателя, да и подавляющего большинства граждан, является неотъемлемым благом. А еще сюда вмешивается врачебный долг оказать медицинскую помощь лицам, которые в ней нуждаются, мораль и сама сущность медицинской деятельности. Несмотря на это отказы от пациентов имеют место быть, как и отказы от лечащих врачей.

Кто может получить полис ОМС

На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:

• совершеннолетние граждане России;
• дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
• иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
• лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
• граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
• лица без определенного места жительства.

Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.

Какие процедуры точно нельзя получить бесплатно

Гражданин России, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не сможет на денежные средства государства:

• пройти обследование без назначения лечащего врача;
• установить зубные протезы;
• воспользоваться услугами косметолога;
• без особых показаний проходить лечение на дому;
• ставить прививки, не входящие в государственную программу;
• обращаться к гомеопатам и народным целителям;
• приобретать лекарственные средства или аппараты медицинского назначения, не проходя лечение в стационаре;
• проводить экспертизы или судебные освидетельствования;
• отправляться на лечение в санатории (исключения: больные пенсионеры и дети);
• требовать перевода в палату повышенной комфортности;
• получать, лежа в больнице, индивидуальный уход или особое питание;
• требовать установки телевизора в стандартную палату.

Иногда медицинские учреждения требует оплату услуг, не попавших в список выше. В большинстве случаев их действия считаются неправомерными.

Похожие записи:

• Пенсия по потере кормильца в 2023 году: размер, кому назначают и как оформить
• Какие льготы положены ребенку по потере кормильца кроме пенсии в 2023 году
• Госпошлина на регистрацию автомобиля юридическим лицом в Мытищах Подмосковья