Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Пневмония: сроки лечения заболевания». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].
В будущем станут доступны 15-валентная [273] и 20-валентная пневмококковые конъюгированные вакцины [274].
Рекомендация 51. Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами.
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 11, 134, 275—279].
Комментарии:
К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [280—281]:
— пациенты в возрасте 65 лет и старше;
— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающие длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической болезнью почек, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
— пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
— курильщики.
Рекомендация 52. Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ13, а затем (через 12 мес) ППСВ23 с последующей ревакцинацией ППСВ23 каждые 5 лет.
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].
Комментарии:
К иммунокомпрометированным относятся лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
— пациенты, страдающие нефротическим синдромом, хронической болезнью почек и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей;
— пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию;
— лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;
— гемоглобинопатиями (в том числе серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.
Рекомендация 53. Пациентам 18—64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ23 однократно.
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии:
К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой клинической эффективности вакцинации ППСВ23 у взрослых иммунокомпетентных пациентов с факторами риска в отношении предотвращения как инвазивных, так и неинвазивных пневмококковых инфекций, включая ВП. Несмотря на более высокую иммуногенность ПКВ13, доказательств значимых долгосрочных преимуществ последовательной вакцинации ПКВ13 и ППСВ23 в данной группе пациентов, оправдывающих дополнительные затраты на вакцинацию, в настоящее время недостаточно. Однако последовательная вакцинация (ПКВ13, затем ППСВ23 через 12 мес) может быть рассмотрена для отдельных регионов при наличии дополнительных ресурсов на вакцинопрофилактику [1, 281].
Рекомендация 54. Пациентам старше 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину, рекомендуется ревакцинация ППВ23 каждые 5 лет.
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].
Рекомендация 55. Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины.
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1].
Комментарии:
К группам риска осложненного течения гриппа относятся [280]:
— пациенты в возрасте 65 лет и старше;
— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
— лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфекцию и прием иммунодепрессантов);
— беременные;
— пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.
Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [1].
Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь—первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.
Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций или снижения иммунного ответа.
Подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции регламентируются: национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции» [282—283]. Подходы к вакцинации против гриппа регламентируются национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями и постановлением Главного государственного санитарного врача РФ [282, 284].
Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Следует, однако, отметить, что у пациентов после ВП в течение года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией. Одной из причин может являться развитие/декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, провоцирующихся эпизодом ВП [94, 285].
Приложение Б1. Рекомендации по получению клинических образцов для микробиологических исследований при ТВП [18]
Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования:
1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.
2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром — лучше собирать ее натощак.
3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.
4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец должен храниться в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.
5. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.
Ультразвуковая диагностика пневмонии
Исследование предпочтительно проводить в положении сидя, при такой невозможности пациент может находиться в положении полулежа, лежа на спине или на боку. Датчик устанавливается перпендикулярно ребрам и перемещается по межреберью. Последовательно исследуется каждый межреберный промежуток в трех зонах грудной клетки (передняя, латеральная и задняя) с обеих сторон. Передняя зона ограничена парастернальной и переднеподмышечной линиями, латеральная — переднеподмышечной и заднеподмышечной, задняя — заднеподмышечной и паравертебральной.
При выполнении УЗИ легких необходимо получить поперечное изображение двух ребер с межреберным промежутком. Это классическая позиция при любых исследованиях плевры и легких. В BLUE-протоколе для исследования задней зоны также применяется PLAPS-точка (PLAPS — posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (задний и/или боковой альвеолярный и/или плевральный синдром)). Для этого датчик помещают на пересечении поперечной линии, которая является продолжением нижней BLUE-точки (от нижней границы диафрагмы + 2 пальца вверх), и продольной заднеподмышечной линии, как можно ближе к позвоночнику.
Для пневмонии характерны следующие сонографические профили:
— PLAPS-профиль — заднелатеральная консолидация и/или плевральный выпот — консолидация/выпот выявляются при исследовании в PLAPS-точке;
— C-профиль — наличие признаков «гепатизации» легочной ткани при исследовании передней зоны. Консолидация часто ассоциирована с отсутствием «скольжения легкого». В зоне пневмонии может наблюдаться «плевральная фрагментация»: плевральная линия над зоной консолидации/уплотнения может иметь гипоэхогенный фрагментированный вид по сравнению с ровной гиперэхогенной плевральной линией над нормальными участками легкого. Следует отметить, что консолидация не является абсолютным признаком пневмонии, она может обнаруживаться при таких патологических состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, ателектаз. Специфичность возрастает при выявлении в зоне уплотнения динамической аэробронхограммы;
— A/B-профиль — A-профиль с одной стороны и B-профиль (диффузные передние билатеральные множественные B-линии (B+-линии)) с признаком «скольжение легкого» — с другой;
— B*-профиль — диффузные передние билатеральные множественные B-линии с отсутствием признака «скольжение легкого».
На рис. 2 представлен алгоритм обследования пациентов, применяющийся с целью верификации диагноза пневмонии. Первая ступень — определение признака скольжения легкого. При наличии признака скольжения легкого с последующим выявлением профиля нормального легкого в передней зоне сканирования и отсутствии данных за тромбоз глубоких вен проводится исследование в точке PLAPS. При выявлении профиля PLAPS (заднелатеральная консолидация/выпот) диагностируется пневмония.
Лабораторно-инструментальная диагностика
Лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л считается неблагоприятным прогностическим признаком септических осложнений.
В анализе крови пациента возможны следующие изменения:
- Лейкоцитоз или лейкопения
- Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
- Повышение СОЭ
- Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем
Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO2 ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).
Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.
При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:
- При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
- В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
- Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели
У большинства больных через 3–5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессирует клиническая симптоматика. Рентгенологическое выздоровление при этом отстает от клинического. В случае когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4‑й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о зятяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП.
Нелеченая ВП может осложниться следующими состояниями:
- Абсцесс легкого, гангрена легкого
- Плеврит
- Эмпиема плевры
- Острая дыхательная недостаточность
- Эндокардит, перикардит
- Менингит
- Отек легких
- Сепсис
При неадекватной терапии или в ее отсутствие, при наличии тяжелых осложнений, при выраженных иммунодефицитах возможен летальный исход.
Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.
Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание.
Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.
В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.
Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием. Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией. Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.
Пневмония – острый воспалительный процесс, возникающий в легких. Инфекция чаще всего передается воздушно-капельным путем, однако бывают случаи заражения и через кровоток (особенно во время родов). Также болезнь может возникнуть при размножении внутри организма условно-патогенных бактерий: в обычных условиях они не наносят вреда и входят в состав микрофлоры здорового человека. Однако при определенных условиях (снижении иммунитета, переохлаждении и т.д.) начинают активно размножаться, и возникает инфекционно-воспалительный процесс.
Патология может развиваться под воздействием разных возбудителей инфекции, однако самой распространенной все же является пневмония бактериального происхождения. А наиболее частым ее возбудителем и у детей, и у взрослых – пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Это условно-патогенный микроорганизм из рода стрептококков — он является частью нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей здорового человека.
Подготовка к визиту врача
Следует начать с посещения терапевта или вызова врача скорой помощи. Эти специалисты могут направить к инфекционисту или пульмонологу при необходимости.
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече и узнать, чего ожидать.
Что ты можешь сделать:
- Ведите учет любых симптомов, в том числе вашей температуры
- Запишите особенности вашего здоровья, включая недавние госпитализации
- Запишите ключевую личную информацию, в том числе информацию о лучевой нагрузке, воздействии химических веществ или токсинов или о недавних поездках
- Составьте список всех лекарств, витаминов и добавок, которые вы принимаете, особенно антибиотиков, поскольку это может привести к лекарственно-устойчивой пневмонии
- Возьмите с собой члена семьи или друга, если это возможно
- Запишите вопросы, чтобы спросить доктора
Вот некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу:
- Чем, вероятно, вызваны мои симптомы?
- Какие анализы мне нужны?
- Какое лечение вы рекомендуете?
- Нужна ли мне госпитализация?
- У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как повлияет на них моя пневмония?
- Есть ли какие-то ограничения?
- Не стесняйтесь задавать другие вопросы.
Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать ваш врач:
- Когда у вас появились первые симптомы?
- У вас была пневмония раньше? Если да, то в каком легком?
- Ваши симптомы были постоянными или периодическими?
- Вы путешествовали или подвергались воздействию химикатов или токсичных веществ?
- Были ли у вас больные люди дома, в школе или на работе?
- Вы когда-нибудь курили?
- Сколько алкоголя вы потребляете в неделю?
- Ставили ли вы вакцины против гриппа или пневмонии?
Для профилактики пневмонии:
- Не курите
- Пейте много жидкости
- Правильно питайтесь
- Отдыхайте
- Занимайтесь физкультурой
- Будьте оптимистом
Для лечения пневмонии необходим максимально точный диагноз с указанием возбудителя заболевания. Если причиной заболевания стал вирус, то врач назначит противовирусную терапию, а если грибки – противогрибковую. В случае подтвержденной бактериологической природы пневмонии — пациенту будет прописана антибактериальная терапия с учетом большого выбора современных лекарственных препаратов, способных уничтожить возбудителя и остановить воспаление.
В случае назначения антибактериальных препаратов, т.е. антибиотиков, возможны два способа приема лекарства: в виде таблеток при легкой форме пневмонии (часто пациенту разрешено лечение в домашних условиях при безусловном регулярном контроле лечащего врача) и внутримышечно/внутривенно в стационаре в случае тяжелого течения заболевания. Также будут назначены препараты для борьбы с симптомами и общего укрепления организма: отхаркивающие средства, витамины, обильное питье; дополнительно пациенту желательно соблюдать определенную диету для восстановления сил организма и поддержки иммунитета.
Пневмония считается хорошо изученным заболеванием и, несмотря на порой тяжелое течение (если это внутрибольничная форма, или если больной долгое время не обращался за помощью при внебольничной), в руках грамотных специалистов легко поддается излечению.
Пульмонологическое отделение нашего центра по праву считается одним из ведущих в стране, благодаря современному лечебно-диагностическому оснащению и составу команды специалистов: наши врачи разрабатывают уникальные программы лечения и реабилитации, проводят обучение коллег из других центров, публикуют результаты своих исследований в ведущих международных изданиях.
В отделении доступны все возможные средства диагностики и лечения заболеваний легких: как современные, так и проверенные временем. Более того, в нашем центре, единственном в России, проводятся клинические испытания, и именно нашими специалистами подтверждается эффективность новой диагностической и лечебной аппаратуры, проходящей регистрацию для использования в дальнейшем во всех пульмонологических отделениях страны. Это большое доверие квалификации центра, которое мы оправдываем из года в год в первую очередь перед нашими пациентами.
Лечение назначается на основании полученных результатов, а также с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний пациента. Пациентов в тяжелом состоянии помещают в пульмонологическое отделение.
При бактериальной пневмонии назначают курс антибиотиков (на начальном этапе внутривенно или внутримышечно, затем в форме таблеток). Зачастую применяют препараты широкого спектра действия (ампициллин, кларитромицин, левофлоксацин, цефотаксим) или их комбинацию. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 10 дней и зависит от реакции пациента на лечение. В качестве вспомогательных средств используются солевые растворы, отхаркивающие средства для выведения мокроты, жаропонижающие препараты, иммуностимуляторы, витамины. При кислородной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Антибиотикотерапия у детей проводится с осторожностью, после тщательной оценки рисков и пользы. Препараты рекомендуется назначать для приема внутрь, а к внутривенному введению прибегать только при тяжелом течении заболевания или если лекарства вызывают тошноту, рвоту. Младенцы тяжело переносят повышенную температуру, поэтому в таком случае ее необходимо сбивать до 37,5 С. Также особое внимание нужно уделить выведению мокроты и поддержанию адекватного питьевого режима.
При хронической пневмонии дополнительно проводят санацию нижних дыхательных путей: промывают трахею и бронхи раствором гидрокарбоната натрия, затем вводят в них антибиотики.
В случае, если заболевание протекает без кашля, назначают бронхолитические и муколитические препараты, чтобы облегчить выведение мокроты и предотвратить отек легких.
Хирургическое лечение проводят пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами болезни, а также при образовании абсцессов и кист (удаляют проблемный участок легкого).
Всем пациентам с пневмонией важно соблюдать постельный режим, принимать обильное питье и хорошо питаться.
Симптомы вирусной пневмонии
В зависимости от типа возбудителя (вида пневмонии), заболевание развивается по-разному. Например, у аденовируса острое начало — высокая температура, конъюнктивит, сильная боль в горле и продолжительный ринит, при котором дышать носом невозможно.
Пневмония, ассоциированная с коронавирусом, развивается постепенно — сначала пациента беспокоит лишь невысокая температура (37-38 градусов) и слабость. Однако температура держится долго, а на 5-6 сутки может появиться явная одышка, боль в груди, сухой кашель, указывающие на поражение легких.
Тяжело протекает воспаление легких, которое возникает на фоне обычного гриппа. Болезнь начинается с высокой температуры (до 40 градусов), озноба, затуманенности сознания, болей во всем теле. Пациента беспокоят респираторные симптомы (кашель и насморк), выраженные однако не очень интенсивно. Иногда вирус поражает слизистую оболочку глаз (коньюктивит). Больному эпизодически становится лучше, однако за короткий срок самочувствие может резко ухудшиться. О критическом состоянии пациента свидетельствует посинение кожи, усиление кашля и одышки, боли и снижение артериального давления.
К наиболее распространенным, общим признакам вирусной пневмонии относятся:
- Высокая температура;
- Симптомы острого респираторного заболевания: кашель, нехватка воздуха, одышка;
- Слабость, ломота в костях, мышечные и головные боли;
- Боль или дискомфорт в грудной клетке;
- Нарушение работы других органов и систем: расстройство ЖКТ, коньюктивит, скачки давления.
Причины возникновения
Причиной пневмонии являются различные микробы (вирусы, бактерии, грибки и паразиты). Однако в большинстве случаев причина — вирусы. К ним относятся аденовирусы, риновирусы, вирус гриппа (грипп), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), коронавирусы и вирус парагриппа (который также может вызывать ложный круп).
Часто пневмония начинается после инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ), а симптомы пневмонии появляются через 2–3 дня «простуды» или боли в горле. Иногда в таких случаях говорят, что инфекция «опустилась в легкие». Жидкость, лейкоциты и «всякий мусор» начинают скапливаться в воздушных пространствах легких и блокировать беспрепятственный проход воздуха, затрудняя газообмен.
Дети с пневмонией, вызванной бактериями, обычно заболевают очень остро, на фоне полного здоровья резко поднимается высокая температура с ознобом, появляется одышка. Дети с пневмонией, вызванной вирусами, чаще имеют более плавное начало с ОРВИ, хотя хрипы могут быть более выраженными.
Заболевание пневмония
Пневмония является воспалительным процессом и протекает в легочной ткани. Чаще всего причиной заболевания является инфекция. Она попадает в легкие преимущественно воздушно-капельным путем, реже с током крови. В норме с микроорганизмами, что вызывают воспаление легких, успешно справляется иммунная система. В тех случаях, когда иммунитет ослаблен, риск заболеть пневмонией увеличивается.
Очень часто пневмония возникает как осложнение заболеваний верхних дыхательных путей. Она проявляется на фоне какого-то первоначально возникшего воспалительного процесса, например, простуды, бронхита, трахеита. Или после перенесенного тяжелого заболевания, хирургического вмешательства, когда иммунная система ослаблена и не способна справиться с дополнительной инфекцией.
При пневмонии лечение назначается врачом. В основном, это антибактериальная терапия совместно с препаратами, способствующими расширению бронхов и отхождению мокроты.
Пневмония у взрослых и детей хорошо поддается лечению современными препаратами при условии, что пациент своевременно обратился к специалисту. Антибактериальная терапия эффективно справляется с воспалением. При неадекватном лечении или сильно ослабленном иммунитете, а также при позднем обращении за медицинской помощью возможно появление серьезных осложнений.
Пневмония: классификация, симптомы, особенности лечения
Существует несколько разновидностей пневмонии, особенно выделяют следующие:
- Тотальная – воспалительный процесс захватывает легкие по всей поверхности.
- Односторонняя или двухсторонняя – возникает дисфункция одного или двух паренхиматозных органов. В последнем случае повышается риск возникновения негативных последствий.
- Сливная – несколько очагов воспаления сливаются в один. Вследствие этого зона поражения сильно расширяется.